ארכיון התג: תסמונת המעי הרגיז

סיפור מהקליניקה – תסמונת המעי הרגיש

במאמר שכתבתי יחד עם דנה שני-צור, מטפלת בדיקור סיני ורפלקסולוגיה, ופורסם במגזין ״הרפואה״ בינואר 2015,  מובאת פרשתה של חולה משותפת לשתינו, בת 39, שאובחנה עם מעי רגיש בשנת 2009.

המטופלת דיווחה כי מגיל 13 סובלת מסימפטומים גסטרואינטסטינלים, ובשנה האחרונה כאבי בטן עוויתיים חמורים, בתדירות של  3-4 פעמים בחודש, ולמשך 5 ימים בכל פעם. לכך נלווים גזים ונפיחות בבטן. עוצמת כאבי הבטן דורגה על ידה כ- 10 בסקלה של 0-10 וחומרת הגזים והנפיחות דורגה כקשה מאוד. כמו כן, סובלת מעצירות (יציאה אחת לעשרה ימים) המתחלפת עם שלשול ויציאות מרובות (6 פעמים ביום).

באמצעות טיפול רב תחומי משולב, הכולל התייחסות רפואית-תרופתית, טיפול ברפואה סינית, רפלקסולוגיה ונטורופתיה, הושג שיפור משמעותי במצבה ובאיכות חייה, לצד הורדה הדרגתית של הטיפול התרופתי, באישור הרופאה המטפלת. חומרת הסימפטומים (כאב, גזים ונפיחות בבטן) ירדה ל- 1 בסקלה של 0-10. יציאה בדרך כלל אחת ליומיים, ללא שלשולים וללא ריבוי יציאות.

פרשה זו מדגישה את חשיבות הטיפול המשולב בסובלים מתסמונת המעי הרגיש, ואת יתרונותיו להעלאת איכות החיים של החולה בתסמונת המעי הרגיש.

לקריאת המאמר המלא, שפורסם במגזין ״הרפואה״ של הסתדרות הרופאים בישראל

לתקציר באנגלית באתר Pubmed

 

איך פרוביוטיקה מקלה על מעי רגיש?

איך נטורופתיה מקלה על מעי רגיש?

הכל על מוצרי חלב

נושא מוצרי החלב מעסיק כמעט כל אחד היום, ובעיקר את הסובלים מרגישויות ומחלות ‏במערכת העיכול‎:‎‏ האם כדאי לוותר על כל מוצרי החלב ומדוע‎?‎‏ האם יש בכלל מרכיבים ‏חשובים ובריאים בחלב ומוצריו‎?‎‏ האם יש מוצרי חלב מסוימים שכן מומלצים מבחינה ‏בריאותית‎ ?‎התשובות לשאלות אלו צריכות להיות מבוססות על עדויות קיימות ממחקרים אך ‏גם על הנסיון הקליני העשיר שקיים בתחום כיום‎.‎

‏לשם כך, קיימתי ארוע "שאלות ותשובות", בקבוצה הסגורה בפייסבוק: "להרגיש טוב עם מעי ‏רגיש"; קבוצה אותה אני מנהלת יחד ‏עם דנה שני ‏Dip.Ac‏, מטפלת ברפואה סינית ורפלקסולוגיה, המתמחה גם כן בטיפול ‏בהפרעות מערכת העיכול‎. לשאלות שנשאלו בקבוצה הוספתי שאלות שדנה העבירה לי ‏ממטופלים שלה לאורך השנים‏.
ריכזתי עבורכם את השאלות והתשובות‎ ‎שלי, המבוססות על ניסיוני הקליני העשיר ועל עדויות ‏ממחקרים (ראו רשימת הפניות בסוף המאמר). ‏

האם כדאי לוותר על כל מוצרי החלב ומדוע?‏

עקרונית, חלב אינו נועד לאכילה על ידי בני האדם, למעט בשנות חיינו הראשונות (1) וגם אז, ‏מדובר בחלב אם, המכיל את כל המרכיבים הנחוצים לגדילה ולהתפתחות איברים, ולא בחלב ‏אחר. בעבר, חיפשו מיינקת כתחליף לאם שלא היה לה חלב ורק אם ממש לא היתה ברירה ‏היו משתמשים בחלב עיזים. חלב פרה לא היה אופציה, מאחר ואינו מכיל מספיק חומצות ‏שומן ייחודיות וחיוניות להתפתחות מוח האדם. ‏
יתר על כן, יש עדויות לכך, שצריכה בלתי מוגבלת של מוצרי חלב מקושרת למחלות כמו סרטן, ‏מחלות לב, אסטמה, סוכרת והשמנה. מקור הקשר עשוי לנבוע ממספר גורמים (2):‏

  • ‏אחוז גבוה של שומן רווי וכולסטרול
  • ‏המזון שהפרות אוכלות עשיר בין השאר באומגה 6, חומצת שומן חיונית, אשר ‏בכמויות גדולות מעודדת תהליכי דלקת, אלרגיה, עלייה בלחץ הדם ועוד. ‏
  • ‏לאנשים רבים יש רמה מסוימת של אי סבילות ללקטוז, כלומר, חסר להם אנזים ‏הלקטאז שמפרק את הלקטוז, או שיעילותו יורדת, ועל כן סובלים מכאבי בטן עוויתיים, ‏נפיחות, גזים ושלשולים. ‏
  • ‏חלבון הקזאין שבחלב קשה לעיכול, בעיקר על ידי תינוקות, והוא מעודד ייצור ‏ריר/ליחה ועשוי להחמיר מצבים כגון אסטמה, ברונכיטיס או סינוסיטיס. מחקרים הראו ‏כי קזאין עשוי לגרות את מערכת החיסון ולכן אינו מומלץ במצבים בהם מע' החיסון ‏פעילה יותר מדיי: אלרגיות, לופוס, ‏R.A‏ ומחלות אוטואימוניות אחרות. ‏
  • ‏חומרים המוזרקים לפרות. בארה"ב מזריקים לפרות ‏Bovine Growth Hormone‏ ‏‏(‏BGH‏) – הורמון גדילה, המיוצר באופן טבעי על ידי בלוטת יותרת המוח של הפרות. ‏הורמון זה מגביר את ייצור החלב על ידי גירוי הייצור של הורמון נוסף, הקרוי ‏Insulin-like Growth Hormone 1‎‏ (בקיצור ‏IGF-1‎‏). בארץ, אסור השימוש ‏בהורמון זה, לדברי מועצת החלב, אך כאמור בארה"ב השימוש עדיין מותר. ‏הסכנות הידועות כתוצאה משימוש בהורמון זה נובעות ממחקרים על בע"ח ויש מעט ‏מאוד מחקרים על בני אדם, בטח לא ארוכי טווח. לכן, רב הנסתר על הגלוי. מה שכן ‏יודעים בינתיים הוא: ש- ‏rBGH‏ מעלה את רמות ה- ‏IGF-1‎‏ בחלב הפרה ומצוי ברמות ‏גבוהות בדם אצל הצורכים מוצרי חלב באופן יום-יומי. במאמר סקירה שפורסם ב- ‏‏2009 ‏‎ (1)‎‏ נמצא כי מתוך 15 מחקרי מתאם, עשרה הראו מתאם חיובי בין צריכת ‏חלב ורמות ‏IGF-1‎‏ בזרם הדם. שמונה מחקרים רנדומליים מבוקרים מציינים שרמות ‏IGF-1‎‏ בזרם הדם היו גבוהות יותר בקרב הקבוצות שצרכו חלב. (3). כמו כן, רמות ‏גבוהות של ‏IGF-1‎‏ בפרט מעלות סיכון לסרטן שד ‏‎(4)‎‏, מעי גס ‏‎(5)‎‏ וערמונית (6). ‏
האם יש בכלל מרכיבים חשובים ובריאים בחלב ומוצריו? ‏
ישנם מרכיבים תזונתיים חשובים ובריאים במוצרי חלב, אך הם לא תמיד בעלי יתרון בריאותי ‏כשנצרכים בכמויות גדולות. כמו כן, הם אינם בלעדיים למוצרי החלב וניתן למצאם במקורות ‏אחרים (1). ‏

  • מוצרי חלב מכילים כמות גדולה של חלבון, אשר בצריכה גבוהה דווקא יהווה חסרון ‏ולא יתרון; צריכה גבוהה של חלבון עשויה להעמיס על פעילות הכבד והכליות ויכולה ‏לגרום ליתר לחץ דם, אוסטאופורוזיס ועוד.‏
  • מוצרי חלב מכילים חומצות אמינו מסועפות שרשרת, שחשובות במיוחד לספורטאים. ‏אבל, חשוב להבין שאותן חומצות אמינו מצויות גם בדגים, ביצים ואפילו בסויה. ‏
  • מוצרי חלב מכילים כמויות גדולות של סידן ולכן מדינות המערב ממליצות על צריכת ‏חלב כהכרחית לגדילה ולבריאות העצם. אולם, עדויות מ- 20 השנים האחרונות ‏מראות את הצורך בחשיבה מחודשת על האסטרטגיות לבניית עצמות חזקות ‏ולשימורן (1) , ‏‎(7)‎‏. ‏

אם כן, הנוטריאנטים שמכילים מוצרי החלב זמינים במזונות מן הצומח, שאינם מכילים חלבון ‏מן החי, שומן רווי וכולסטרול; לכן, אפילו צמחונים עשויים להיות בריאים יותר אם הם יגבילו או ‏יימנעו מחלב ומוצריו ‏‎(1)‎‏. ‏

האם צריכת מוצרי חלב מונעת אוסטאופורוזיס? ‏
חלב ומוצריו מכילים כמויות גדולות של זרחן וחלבון, אשר גורמים לחומציות גבוהה בדם, דבר ‏המוביל להוצאת סידן מהעצם אל הדם, במקביל לספיגת הסידן מבחוץ ‏‎(8)‎‏. במקרה הטוב – ‏נשארנו באותו מצב, אולם ההשפעה של החלבון הינה מהירה ואינה מאוזנת ע"י ספיגה טובה ‏יותר של סידן ולכן עשויה לגרום למאזן סידן שלילי לאורך זמן ‏‎(9)‎‏.‏
ממחקרים עולה כי השיעורים הגבוהים ביותר של שברי צוואר הירך (מדד לאוסטאופורוזיס) ‏מצויים במדינות שצורכות כמות גבוהה ביותר של חלב, ואילו השיעורים הנמוכים ביותר – ‏במדינות שצורכות כמות נמוכה ביותר של חלב או שאינן צורכות כלל עקב עוני, חוסר בתנאי ‏קירור או אי סבילות ללקטוז (1). יש הטוענים שסיכון נמוך זה אינו קשור לצריכה נמוכה של ‏מוצרי חלב, אלא לעבודה פיזית, הידועה כמורידה סיכון לאוסטאופורוזיס ‏‎(10)‎‏. ‏
גם מחקרים פרוספקטיבים ארוכים לא הראו סיכון נמוך יותר לשברים בקרב אלה שאוכלים ‏כמות גדולה של מוצרי חלב (11). מחקר האחיות בהרווארד עקב אחר 75,000 נשים במשך ‏‏12 שנים ומצא כי צריכה מוגברת של חלב אינה מגינה מפני שברים ושצריכה מוגברת של ‏סידן מחלב קשורה לסיכון גבוה לשברים (12). ‏
האם יש מוצרי חלב מסוימים שכן מומלצים מבחינה בריאותית? ‏
אם החלטתם שאתם לא רוצים להמנע לחלוטין ממוצרי חלב, העדיפו את המוצרים הבאים: ‏

  • מוצרי חלב מותססים פרוביוטיים כגון יוגורט וקפיר. אלה מכילים חיידקים פרוביוטיים ‏ועשויים לסייע לתפקוד מערכת העיכול. כמובן, שהתגובה מאוד אינדיבידיאולית ‏ומומלץ לבחון זאת במינונים נמוכים. ברגישות גבוהה ללקטוז ייתכן שגם יוגרט לא ‏יהיה נסבל. ‏
  • מוצרי חלב צאן, המופקים מעיזים או כבשים אוכלות עשב, מאחר ואלה מכילים בדרך ‏כלל פחות לקטוז וגם עשירים באומגה 3. בד"כ ניתן להשיג ממחלבות פרטיות קטנות. ‏
  • מוצרי חלב אורגניים – ללא אנטיביוטיקות והורמונים.‏
  • מוצרי חלב אפשריים נוספים: לאבנה, מוצרלה וריקוטה. ‏

האם זה נכון שבגבינה צהובה אין לקטוז ולכן מומלץ לאכול אותה?‏
גבינה צהובה נחשבת לדלת לקטוז, כלומר מכילה כמות מועטה של לקטוז ולכן עשויה להיות ‏נסבלת בקרב חלק מהאנשים עם אי סבילות. מצד שני, גבינה צהובה הנמכרת בסופרים ‏מכילה צבעי מאכל וחומרים משמרים, אשר אינם בריאים בפני עצמם ויכולים לגרות ‏סימפטומים של מעי רגיש, מיגרנות ועוד. ‏
בגבינת קוטג' מחצית כמות הלקטוז אשר בגבינה רכה, ובחלב דל לקטוז 80% פחות לקטוז ‏מאשר בחלב רגיל, אולם, ישנם אנשים הרגישים גם לכמויות קטנות של לקטוז ולכן מוצרים ‏אלה לא יתאימו להם.‏

האם יש הבדל מבחינת רגישות בין גבינות רזות לגבינות עם אחוזי שומן גבוהים‎?‎

הרגישות לגבינות שמנות (כדוגמת גבינת חלומי המכילה כ- 30% שומן) יכולה להופיע אם יש ‏קושי בעיכול של מזון שומני באופן כללי, ללא קשר לרגישות ללקטוז. ‏

מה דעתך על תוסף תזונה המכיל לקטאז? באיזו תכיפות כדאי לקחת אותו (אם בכלל)?‏
מחקרים מראים כי לצריכת תוסף לקטאז ערך מוגבל ביותר (13). אם יש חסר באנזים, הרי ‏שזהו מצב יותר קרוב לטבעי מאשר לפתולוגי, ולכן, אין הגיון לקחת תוסף. אפשר להחזיק את ‏התוסף למקרים בהם הולכים לארועים, או אם מתארחים בחג כמו שבועות, וקשה להמנע ‏ממוצרי חלב. ‏
האם יכול להיות שעל פי בדיקת נשיפה אין רגישות ללקטוז ובכל זאת מוצרי חלב לא טובים ‏לי?
ישנם מחקרים שמראים שלמרות שאנשים מדווחים על עצמם כרגישים למוצרי חלב, לא ‏נמצאה תוצאה כזו בבדיקת נשיפת הידרוגן (בדיקה לאבחון אי סבילות ללקטוז). ההשערה ‏היא כי התחושות והתוצאות (הן תוצאות בדיקה חיוביות והן שליליות) הן תלויות מינון של ‏הלקטוז, כלומר הם רגישים ללקטוז רק בצריכה גדולה של מוצרי חלב. ולהיפך, אי ספיגת ‏לקטוז יכולה בדרך כלל להתקיים כבר בכמויות קטנות של לקטוז – עד 240 מ"ל של חלב ‏‏(12.1 גרם לקטוז) ליום – עם סימפטומים מינימליים או ללא סימפטומים כלל (13), (14). ‏
מטופלים שמגיעים אלי עם בדיקת נשיפה שלילית ובכל זאת מרגישים החמרה בסימפטומים ‏לאחר צריכת מוצרי חלב – אני מעבירה אותם תהליך של אלימינציה של מזונות אלרגניים ‏ולאחר תקופה מסוימת מאתגרת עם אותם מזונות, בצורה מבודדת. כך, ניתן לדעת האם ‏באמת מוצרי החלב גורמים לרגישות, או שמא מזון אחר. ‏
כדי לדעת אם חלב לא עושה לי טוב לגוף, כמה זמן יש צורך לנסות להימנע ממנו?
לעיתים שיפור יכול להופיע תוך מספר ימים או שבוע מיום הפסקת צריכה מוחלטת של מוצרי ‏חלב. עם זאת, חשוב לזכור שיש עוד הרבה מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני ולכן גם אם ‏הפסקת מוצרי חלב לא הראתה שיפור, זה לא אומר שהם לא הגורם. אני ממליצה על תהליך ‏האלימינציה ואתגר שציינתי קודם לכן, שנותן את התמונה הטובה והמדויקת מבחינה קלינית ‏ומאפשר בידוד של מרכיבי תזונה והגעה למסקנות מדויקות יותר.
מהם תחליפי החלב המומלצים?‏
תחליפי חלב טובים יכולים להיות משקאות העשויים מדגנים, כמו אורז, שיבולת שועל, כוסמין, ‏או מסויה, שקדים או אגוזי לוז. איזה מבין התחליפים הכי עדיף? התשובה היא שצריכה ‏להיות התאמה אישית. יש אנשים שלא יסבלו טוב חלב שקדים בשל תכולה גבוהה יחסית של ‏שומן ויש כאלה שלא יסבלו טוב סויה, כי היא נחשבת מזון אלרגני (הרבה אנשים שעוברים ‏מחלב רגיל לחלב סויה לא מרגישים הבדל ולא חווים שיפור). ‏
משקה אורז ("חלב אורז") מומלץ ברוב המקרים (למעט סכרתיים למשל), מאחר והינו בעל ‏פוטנציאל אלרגני נמוך. כנ"ל לגבי משקה שיבולת שועל. במקרים מסוימים גם משקה כוסמין ‏נסבל היטב, אך אינו מתאים לחולי צליאק. ‏
עוד על ההבדלים בין תחליפי החלב השונים
באילו מחלות לא מומלץ לצרוך מוצרי חלב?‏
כפי שציינתי בתחילה, יש יותר ויותר עדויות לכך, שצריכה בלתי מוגבלת של מוצרי חלב ‏מקושרת למחלות כמו סרטן, מחלות לב, אסטמה, סוכרת והשמנה – ולכן, במצבים אלו לא ‏הייתי ממליצה לצרוך מוצרי חלב. כמו כן, לאנשים הסובלים מרמות גבוהות של כולסטרול. ‏
מוצרי חלב שמקורם בפרות/עיזים המואכלות במזון העשיר באומגה 6, לא מומלצים במצבי ‏דלקת כרונית (קרוהן, קוליטיס, דלקת מפרקים שגרונית וכד'), מצבים על רקע אלרגי (אסטמה, ‏אטופיק דרמטיטיס, פריחות בעור, סינוסיטיס), מחלות אוטואימוניות (לופוס, טרשת נפוצה) ‏יתר לחץ דם, נטיה לקרישיתיות בדם, מיגרנות ועוד. ‏
מאחר ומוצרי חלב הינם מזון אלרגני, לא מומלץ לצרוך במצבים כמו ‏IBS‏,בין אם קיימת ‏בדיקה חיובית לאי סבילות ובין אם מגלים זאת בתהליך של אלימינציה ואתגר. ‏
האם צריכת חלב ומוצריו לבעלי מעי רגיש ו/או רגישים ללקטוז, יכולה לגרום נזק במערכת ‏העיכול בטווח הרחוק? (כמו שגלוטן גורם לחולי צליאק)‏
אי סבילות ללקטוז אינה דומה למחלת הצליאק. היא מעידה על חסר באנזים שמפרק את ‏הלקטוז. מאחר ולקטוז בפני עצמו לא יכול להספג במעי הדק, הוא עובר למעי הגס ודרך ‏הפרשת נוזלים מוגברת וייצור גזים, הוא יכול להוביל לסימפטומים גסטרואינטסטינליים, אשר ‏מתייחסים אליהם כאי סבילות ללקטוז ‏‎(13)‎‏. אי הסבילות כשלעצמה (החסר באנזים הלקטאז) ‏‏- כנראה שאינה גורמת נזק. אולם, המשך צריכת מוצרי חלב למרות החסר באנזים, עשויה ‏להיות בעייתית, בעיקר כשמדובר בתופעות כמו שלשולים, ואז יש סכנת חסרים תזונתיים. ‏
המסקנה העולה מהמחקרים השונים היא שלאנשים הסובלים ממעי רגיש עם בדיקת נשיפה ‏חיובית לאי סבילות ללקטוז או שמרגישים שבצריכת מוצרי חלב מופיעים סימפטומים, גם אם ‏לא נמצאה בדיקה חיובית, דיאטה נטולת לקטוז יכולה לעזור לחלק מהסימפטומים, בעיקר ‏שלשולים, גזים ונפיחות. עדיין, יכולים להופיע סימפטומים אחרים שאינם קשורים לאי סבילות ‏ללקטוז וכן קשורים למעי רגיש. ‏
לסיכום, ישנן עובדות בסיסיות ועדויות שהולכות ומתגבשות שלא מעודדות צריכת מוצרי חלב. ובכל זאת, ישנם כיום מוצרים, המאפשרים גם למי שרוצה לצרוך מוצרי חלב – לעשות זאת בבריאות טובה יותר – בין אם במוצרי חלב בריאים יותר ובין אם בתחליפי חלב טעימים. כמובן שגם נושא מינוני הצריכה הוא חשוב וכנראה שלרוב האנשים לא יתאים לצרוך כמויות גדולות מדיי, בשל הסיבות שמניתי. בטיפול הנטורופתי, אני מתאימה לכל אחד את הכמות ואת סוג מוצרי החלב שהוא יכול לצרוך – לפי מצב בריאותו האישי.

References:
‎1. AJ., Lanou. Should dairy be recommended as part of a healthy vegetarian diet? ‎Counterpoint. American Journal of Clinical Nutrition. May 2009, Vol. 89, 5, pp. ‎‎1638S-1642S.‎
‎2. Murray M., Pizzorno J.,. The Encyclopedia of Healing Foods. New York : Atria ‎Books, 2005.‎
‎3. Qin LQ, He K, Xu JY. Milk consumption and circulating insulin-like growth ‎factor-I level: a systematic literature review. International Journal of Food Sciences ‎and Nutrition. 2009, Vol. 60, 7, pp. 330-40.‎
‎4. Helzlsouer KJ, Alberg AJ, et al. Insulin-like growth factor 1 (IGF1), IGF binding ‎protein 3 (IGFBP3), and breast cancer risk: pooled individual data analysis of 17 ‎prospective studies. Lancet Oncol. Jun 2010, Vol. 11, 6, pp. 530-42.‎
‎5. Rinaldi S, Cleveland R, et al. Serum levels of IGF-I, IGFBP-3 and colorectal ‎cancer risk: results from the EPIC cohort, plus a meta-analysis of prospective studies. ‎Int J Cancer. Apr 2010, Vol. 126, 7, pp. 1702-15.‎
‎6. Nimptsch K et al. Plasma insulin-like growth factor 1 is positively associated with ‎low-grade prostate cancer in the Health Professionals Follow-up Study 1993-‎‎2004.Nimptsch. Cancer. Feb. 2011, Vol. 128, 3, pp. 660-67.‎
‎7. Lanou AJ, et al. Calcium, Dairy Products, and Bone Health in Children and ‎Young Adults: A Reevaluation of the Evidence . Pediatrics. March 2005, Vol. 115, 3, ‎pp. 736-743.‎
‎8. Osteoporosis. [book auth.] Harrison. Textbook of Internal Medicine. ‎
‎9. Osteoporosis. Modern Nutrition In Health & Disease. 1999.‎
‎10. Fenton TR, Lyon AW. Milk and acid-base balance: proposed hypothesis versus ‎scientific evidence. Journal of the American College of Nutrition . Oct 2011, Vol. 30, ‎pp. 471S-5S.‎
‎11. W.Willet, L. Giovannucci. Eat, drink and be healthy. [book auth.] he Harvard ‎Medical school guide to healthy eating. s.l. : Simon & Schuster, 2001.‎
‎12. Feskanich D, Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA. Milk, dietary calcium, and ‎bone fractures in women: a 12-year prospective stud. Am J Public Health. 1997, Vol. ‎‎87, pp. 992-7.‎
‎13. M Simrén and P‐O Stotzer. Use and abuse of hydrogen breath tests. Gut. March ‎‎2006, Vol. 55, 3, pp. 297-303.‎
‎14. Yang J, Deng Y et al. Prevalence and presentation of lactose intolerance and ‎effects on dairy product intake in healthy subjects and patients with irritable bowel ‎syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. . Mar 2013, Vol. 11, 3.‎
‎15. Chan JM, Stampfer MJ, Giovannucci E, et al. Plasma insulin-like growth ‎factor-1 and prostate cancer risk: a prospective study. Science. 1998, Vol. 279, pp. ‎‎562-5.‎
‎16. Giovannucci E, Rimm EB, Wolk A, et al. Calcium and fructose intake in relation ‎to risk of prostate cancer. Cancer Res. 1998, Vol. 58, pp. 442-7.‎
‎17. Diet, nutrition, and the prevention of cancer. . Modern Nutrition In health & ‎Disease . 1999, p. 1250.‎
‎18. Whitteemore AS et al. J Natl Cancer Inst. 1995, Vol. 87, pp. 652-61.‎

תסמונת המעי הרגיש

תסמונת המעי הרגיש (קרויה גם תסמונת המעי הרגיז או באנגלית: ‏Irritable‏ ‏bowel ‎Syndrome‏ – IBS) היא אחד מהמצבים המשתייכים ל"מחלות/הפרעות תפקודיות של מערכת ‏העיכול". מעריכים כי לאנשים הסובלים מתסמונת המעי הרגיש יש הפרעה באופן בו העצבים והשרירים עובדים. אולם, בבדיקות לא מוצאים ‏משהו לא נורמלי. המעי נראה טוב, אבל עדיין יש כאב, אי נוחות וסימפטומים אחרים שאינם עוזבים או ‏שחוזרים ונשנים והם הבסיס לזיהוי או אבחון ‏התסמונת.

תסמונת זו נפוצה בקרב 10-20% מהאנשים והיא נחשבת לאחד המצבים ‏הנפוצים בפניה לרופא. היא אמנם לא מחלה מסכנת חיים, אך יכולה להיות לה השפעה משמעותית ‏על החיים, מאחר והיא מערבת אפיזודות משתנות של עצירות ושלשולים, לעתים בשילוב עם כאבי בטן, גזים, נפיחות, בחילות, חוסר תאבון, סטרס או דיכאון.

הסימנים והסימפטומים של תסמונת זו עשויים להיות דומים למגוון רחב של מחלות ומצבים ולכן יש לפנות לרופא לבירור מעמיק ולשלילת מצבים כמו:

  • מחלות מעי דלקתיות (IBD)
  • דלקות זיהומיות במעי (amebiasis, giardiasis)
  • אי סבילות לקטוז
  • צריכה מוגזמת של תה, קפה, משקאות מוגזים וסוכרים פשוטים
  • שימוש לקוי במשלשלים
  • קנדידיאזיס במערכת העיכול
  • חוסר איזון במיקרופלורה של החיידקים, כתוצאה משימוש באנטיביוטיקה או נוגדי חומצה.
  • מחלות אי-ספיגה כגון אי-ספיקת לבלב ומחלת צליאק.
  • מחלות מטבוליות כגון אי ספיקת אדרנל, סוכרת והיפרתירודיזם
  • מחלה דיברטיקולרית
  • גידול (Neoplasm)

ההתאמה הטובה ביותר לאבחנה של IBS היא נוכחותם של נפיחות בבטן והקלת כאבי הבטן על ידי תנועתיות המעי. אולם, אין זה מספיק ויש צורך לבצע אנליזה של הצואה ומערכת העיכול ולבצע בדיקות דם, הכוללות: ספירת דם, שקיעת דם, ריכוז חלבון בסרום. כאשר לא ניתן להבחין בשום גורם, יש לבצע סיגמואידוסקופיה.

גורמים וסימפטומים

IBS הינה מחלה נפוצה בקרב 10-20 אחוז מהמבוגרים (נשים פי שניים מגברים). אולם, קביעת השכיחות האמיתי של המחלה הינה כמעט בלתי אפשרית, מאחר ורבים מהאנשים שסובלים (בעיקר הגברים…) אינם פונים לבירור רפואי. נתון מעניין נוסף הוא: 30-50% מההפניות לגסטרואנתרולוגים הן עקב סימפטומים של IBS. תסמונת המעי הרגיש היא אחד מהמצבים המשתייכים ל"מחלות/הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול". ב- IBS הכוונה היא להפרעה באופן בו העצבים והשרירים עובדים. אולם, בבדיקות לא מוצאים משהו לא נורמלי. המעי נראה טוב, ועדיין יש כאב, אי נוחות וסימפטומים אחרים שאינם עוזבים או שחוזרים ונשנים והם הבסיס לזיהוי או אבחון IBS. הסימפטומים יכולים להחמיר בעקבות אכילת מזונות מסוימים, סטרס ו/או גורמים אחרים. תסמונת המעי הרגיש היא מורכבת; היא לא מחלה מסכנת חיים, אך יכולה להיות לה השפעה משמעותית על החיים.

טיפולים קונבנציונלים

כוללים תרופות נוגדות עוויתות, אשר מאטות את תפקוד מערכת העיכול, או תרופות נוגדות דכאון ותרופות הרגעה ל- IBS

הטיפול הטבעי בתסמונת המעי הרגיש

בטיפול הנטורופתי בתסמונת המעי הרגיש אני מתייחסת למספר היבטים:

בדיקת קשר אפשרי לאי סבילות למזון

אם אתם סובלים מסימפטומים של מעי רגיש בעיקר לאחר אכילה, כדאי לנסות לחפש ולמצוא את מקור הבעיה גם בתזונה שלכם. בדרך כלל לא מדובר באלרגיה למזון אלא באי סבילות למזון. מה ההבדל בין אלרגיה למזון לבין אי סבילות למזון? באלרגיה למזון, הכוונה היא לאלרגיה שיכולה לגרום לתגובות מיידיות כתוצאה מחשיפה לחלבון כלשהו במזון. התגובות כוללות חסימה בדרכי נשימה, בצקת בגרון ובלשון וסימפטומים חמורים אחרים. תגובה זו מתווכת באופן ישיר על ידי נוגדני IgE של מערכת החיסון, וסביר להניח שאם אתם אלרגים למזון מסוים – אתם כבר יודעים זאת. רגישות או אי סבילות למזון יכולה להיות למרכיבים שונים במזון החשוד, והתופעות מופיעות בדרך כלל רק אחרי כמה ימים, כיוון שהן אינן מתווכות באופן ישיר על ידי מערכת החיסון. בנוסף, אם נמנעים מהמזון החשוד למשך תקופה ארוכה, בדרך כלל שנה, אי הסבילות עשויה גם לחלוף. אי סבילות למזון עשיה לנבוע מגורמים שונים, בין השאר, מעיכול לא מושלם של המזון, למשל עקב חסר באנזימי עיכול או תת-חומציות בקיבה (לשים קישור ל"גזים ונפיחות"). לכן, מעבר לזיהוי המזון האלרגני, חשוב לאתר את הגורם לאי הסבילות ולטפל בו. ישנם מחקרים המראים קשר בין אי-סבילות למזון ל- IBS. המזונות האלרגנים הכי נפוצים הם מוצרי חלב וחיטה. סימפטומים נוספים המדווחים על ידי חולי IBS, אשר מחזקים את הקשר בין IBS לאי סבילות למזון הם: פלפיטציות (דפיקות לב מודגשות), היפרונטילציות (נשימת יתר), עייפות, הזעה מוגברת וכאבי ראש. יש כיום מעבדות שבודקות אי סבילות למזון, אבל אין עדויות מדעיות משכנעות התומכות בבדיקות אלה, בעיקר אם באות במעטפת מסחרית… בנטורופתיה יש דרכים מיוחדות לזיהוי אלרגיה למזון – על ידי תהליך קפדני, הדורש מעקב מיוחד אחר סימפטומים. תהליך זה מכונה: " אלימינציה ואתגר", בו מסירים מזונות אלרגנים וחשודים מהתפריט ומחזירים אותם בדרך מסוימת.

המנעות ממזונות מחמירי סימפטומים

כדוגמת קטניות, ירקות מצליבים, סיבים לא מסיסים, סוכרים מזוקקים, חומרים ממריצים (כדוגמת קפאין), ממתיקים מלאכותיים (כדוגמת סורביטול) ומוצרי מזון המכילים קרגינן, המשפיע לרעה על מוקזת המעי.

בניית תפריט מסודר

הפרזה באכילה יכולה לעורר את הסימפטומים של IBS, לכן יש צורך במספר ארוחות קטנות במשך היום. בניית תפריט מסודר צריכה לכלול תזמון נכון של הארוחות.

שילוב תוספי תזונה

ישנם תוספי תזונה שנחקרו בהקשר של מעי רגיש, כדוגמת פרוביוטיקה, המכילה חיידקים "טובים" שלהם תפקידים רבים בייצוב ואיזון מערכת העיכול ובהפחתת סימפטומים כדוגמת גזים ונפיחות.

שילוב צמחי מרפא

בטיפול הנטורופתי אני בונה פורמולת צמחי מרפאלכל מטופל באופן אישי, בהתאם למצבו.

הפורמולות בד"כ משלבות צמחים בעלי פעילויות שונות:

  • צמחים נוגדי עווית כאב
  • צמחים מרגיעים – המתאימים גם למצבי סטרס, חרדה וכד'.
  • צמחים שמסייעים בהפגת הגזים
  • צמחים שמטפלים בעצירות או בשלשול – בהתאם למצבו.

פורמולת הצמחים יכולה להגיע בצורת כמוסות, טינקטורות, חליטות או אבקות. למשל, אבקת Ulmus rubra יכולה לסייע בריפוי רקמות מגורות במערכת העיכול.

המלצות לשינויים באורח החיים

המלצות לפעילות גופנית מתאימה, טכניקות להפחתת סטרס ולהרגעה (כדוגמת תרגילי נשימה, דמיון מודרך)‏, שיפור השינה ועוד. ‏

לסיכום, הטיפול הנטורופתי בתסמונת המעי הרגיש הוא טיפול כוללני, המתאים לאדם כמכלול ומתייחס למגוון היבטים של חייו וכן, כולל מגוון כלים מתחום התזונה, תוספי התזונה, צמחי המרפא, הפחתת סטרס ועוד. בטיפול אני משתדלת להתחשב באורח החיים ולתת פתרונות לאורח חיים עסוק במיוחד, עזרה ‏בבחירה של מה לאכול בחוץ ועוד. ‏כמו כן, אני דואגת לשתף את הרופא המטפל בתהליך ולקבל החלטות משותפות לגבי דרכי הטיפול – במידת הצורך. לפרטים נוספים ולקביעת תור, צרו קשר כאן.

:Reference

‎Pizzorno J. Murray M. Textbook of natural medicine. s.l. : Livingstone, 2006

Lutgendorff F, Akkermans LM, Soderholm JD. The role of microbiota and probiotics in stress-induced ‎gastro-intestinal ‎damage‎. Current Molecular Medicine. Jun 2008, Vol. 8, 4, pp. 282-98.‎

מהם הצעדים הראשונים להקלה על מעי רגיש

הטיפול הנטורופתי בגזים ובנפיחות בבטן

בעיות עיכול כמו גזים, תחושת נפיחות ומלאות בבטן וצרבות קשורות בדרך כלל לעיכול לקוי (‏Maldigestion‏)‏

הגורמים העיקריים לעיכול לקוי קשורים לפגיעה בתנאים הבסיסיים לעיכול תקין:

  • ‏הפרשה מוגברת של חומצת קיבה הידרוכלורית (היפרכלורודיריה)‏
  • ‏הפרשה מופחתת של חומצת קיבה הידרוכלורית (היפוכלורידריה)‏
  • ‏חסר אנזימתי
  • ‏חסר בפרוביוטיקה ‏
  • ספיגה לקויה (Malabsorption)

הפרשה מוגברת של חומצת קיבה

עשויה להופיע כתוצאה מבעיה אורגנית או כתוצאה מאכילת מזונות מגבירי חומציות בקיבה. הטיפול ‏הקונבנציונלי בה בדרך כלל יהיה על ידי תרופות סותרות חומצה ו- ‏histamine (H2) receptor antagonists‏. ‏תרופות אלו מעלות את ‏PH‏ הקיבה מעל ל- 3.5 (הופכות אותה לבסיסית יותר) ובכך מפחיתות את גירוי הקיבה ‏ולכן מפחיתות גם סימפטומים כמו צרבת (לשים קישור ל: "צרבות ורפלוקס"). ‏
מצד שני, העלאת ה- ‏PH‏ של הקיבה יכולה להפריע משמעותית לעיכול חלבונים (מאחר ומדכאת את אנזים ‏הפפסין, המעורב בעיכול חלבונים) ולפירוק מינרלים מהמזון ובכך עשויה לגרום לירידה בספיגת מינרלים ‏‏(בעיקר ברזל, אבץ וסידן). בנוסף, הפחתת חומציות הקיבה יכולה לקדם צמיחת יתר של החיידק הליקובקטר ‏פילורי ‏‎(2)‎‏.‏

הפרשה מופחתת של חומצה קיבה (היפוכלורידריה)‏

כיום מאמינים כי חסר של חומצה, ולא עודף, היא הנאשם העיקרי ברוב החולים עם הפרעות עיכול. ‏
היפוכלורידריה נפוצה עם העליה בגיל (יותר מ- 50% מהאנשים שמעל גיל 60), אך קשורה גם לסטרס כרוני ‏ולחסר באבץ (מרכיב חשובה ביצירת ‏HCL‏). ‏
היפוכלורידריה יכולה להוות גורם בשגשוג של החיידק הליקובקטר פילורי, אשר עשוי לגרום לכיב עקב נזק ‏אוקסידטיבי, ולא בהכרח קשור לחומציות יתר. לכן, תרופות סותרות חומצה דווקא יכולות להיות בעייתיות ‏‏(אלא אם באמת אובחן כיב) כי הן מורידות את החומציות בקיבה ומצב זה רק מעודד צמיחת הליקובקטר ‏פילורי. ‏
חומציות נמוכה בקיבה קשורה לשכיחות גבוהה מהרגיל גסטריטיס אטרופי (גירוי כרוני של דופן הקיבה, אשר ‏גורם לדופן הקיבה ולבלוטיה להתנוון) ‏‎(3)‎‏. גסטריטיס אטרופי פוגע ב- 10-30% מהאנשים מעל גיל 50 ולרוב ‏מובילה לספיגה לא מספקת של נוטריאנטים חשובים כגון ויטמין ‏B12‎‏. ‏

חסר אנזימתי

עשוי להיות קשור לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית, כלומר, כאשר אין שחרור מספק של אנזימי עיכול מהלבלב ‏ולכן ישנה פגיעה בפירוק שומנים, פחמימות וחלבונים. למשל, פחמימות (דו-סוכרים, אוליגוסכרידים ‏ופוליסכרידים), שלא עברו פירוק ע"י אלפא עמילאז או על ידי אנזימי המעי הדק, לא יכולים להספג במעי ‏וגורמים לתסיסת חיידקים במעיים הדקים והגסים ומגבירים את ההחזקה האוסמוטית של מים. התוצאה: ‏נפיחות בבטן, גזים ואף כאבי בטן עוויתיים (התכווצויות) ושלשולים. ‏
ירידה בהפרשה האקסוקרינית קשורה לתהליך ההזדקנות, אוסטאופורוזיס וסוכרת. ‏

חסר בפרוביוטיקה ושגשוג יתר של אורגניזמים פתוגנים

המעי הגס מארח כ- 2 ביליון אורגניזמים בגרם צואה; 17 משפחות, 50 סוגים וכמעט 500 זנים שונים של ‏חיידקים. מאחר ותכולת החמצן במעי נמוכה, 99% מהפלורה מורכבת מחיידקים אנארוביים (‏Bacteroides, ‎Eubacterium,‎‏ ‏‎ Bifidobacterium,‎‏(המהווים כרבע מהפלורה במבוגרים) ‏‎ Peptostreptococcus‏. ) ‏

תפקידי הפרוביוטיקה הם (4):‏

    • תחרות עם אורגניזמים פתוגניים פוטנציאליים ‏
    • ייצור רכיבים תזונתיים כדוגמת ויטמין ‏B12‎‏, חומצה פולית וביוטין‏
    • ספיגה תקינה של רכיבים תזונתיים וסילוק של רעלנים מהמעי – דרך חיזוק תאי האפיתל של המעי ‏
    • גירוי מערכת החיסון של המעי
    • עיכול של רכיבים תזונתיים שאין באפשרותינו לפרק, לנצל ולספוג.

חסר בפרוביוטיקה עשוי:‏

  • לעודד השרדות של חיידקים פתוגנים, העשויים להיות מעורבים הן במחלות מערכת העיכול והן ‏בהיווצרות עקיפה של מחלות כרוניות או סיסטמיות,שאינן קשורות למע' העיכול כגון ארטריטיס (דלקת ‏פרקים) ומחלות אוטואימוניות (לופוס/זאבת)‏
  • לפגוע בייצור ובספיגת רכיבים תזונתיים
  • לגרום חדירות מעי גבוהה למולקולות גדולות ולכן לעודד היווצרות מחלות הן במערכת העיכול והן ‏במערכות אחרות. זו יכולה להיות אחת הסיבות לאי סבילות למזון ולתופעות כגון גזים ונפיחות בבטן. ‏
  • ירידה בתפקוד החיסוני ‏
  • קושי בעיכול רכיבים תזונתיים, כגון סיבים תזונתיים ואוליגוסכרידים, אשר עלול לגרום לתופעות של ‏גזים ונפיחות בבטן. ‏

חוסר איזון באורגניזמים במערכת העיכול (‏Dysbiosis‏) יכול להגרם ממגוון גורמים:‏

  • תזונה לקויה, בעיקר תזונה דלה בסיבים תזונתיים ‏
  • סטרס
  • אנטיביוטיקה/תרופות אחרות ‏
  • תנועתיות מעי נמוכה ‏
  • זיהום במעי ‏
  • סוכרת

אחת הסברות שעלו לפני מספר שנים היא ששגשוג יתר של פטריית השמר "קנדידה" עשויה לגרום לתופעות ‏עיכוליות כגון גזים ונפיחות בבטן. אולם, נושא זה שנוי במחלוקת ואינו מוכח מחקרית באופן ברור. ‏
חשוב לציין כי במערכת העיכול יש רמות מסוימות של קנדידה, אולם יש המעריכים כי שגשוג יתר שלה עשוי ‏לגרום למחלות אלרגיות כדוגמת אסטמה, עייפות כרונית ורגישות לחומרים כימיים – בעיקר באנשים עם ‏מערכת חיסון חלשה. ישנן עדויות כי נמצאה קנדידה אלביקנס בקרב חולי ‏IBS‏ וחושדים כי היא האחראית בין ‏השאר לשלשולים חוזרים ונשנים וכאבי בטן עוויתיים. משערים כי שגשוג יתר עשוי להתרחש במצבים כמו ‏סוכרת, אלכוהוליזם, מזק למוקוזת המעי, גידולים וטיפול תרופתי כגון אנטיביוטיקה, סטרואידים וסותרי ‏חומצה. ‏
מאמר סקירה מצא כי כמעט כל המחקרים ההשוואתיים שנעשו בנושא, מצאו ספירת שמרים גבוהה באנשים ‏חולים יותר מאשר בקבוצת הביקורת הבריאה. לצד זאת הנושא הזה לא נחקר מספיק וישנן גם עדויות ‏שליליות. ‏

ההשלכות של עיכול לקוי: ‏

‏ספיגה לקויה (‏Malabsorption‏)

היא תוצאה של עיכול לקוי ושל גורמים נוספים כמו חסר במלחי מרה ‏‏(למשל על רקע חסימה בדרכי מרה, אשר לא מאפשר מסיסות מספקת של ח. שומן ולכן עשוי לגרום ‏לבעיות בספיגת שומנים וויטמינים מסיסי שומן), זיהום במעי ומחלות הפוגעות בספיגת שומנים (ולכן ‏גם בספיגת ויטמינים מסיסי שומן: ‏A,D,E,K‏), כגון: ‏CF‏ – ‏cystic fibrosis ‎‏, ‏IBD ‎‏ (מחלות מעי דלקתיות: ‏קרוהן וקוליטיס), צליאק ואי סבילת ללקטוז. ‏

סימנים וסימפטומים של ספיגה לקויה:‏

  • הפרשת שומן אבנורמלית בצואה (‏steatorrhea‏)‏
  • צואה בצבע חום-צהבהב או אפור (יכולה להעיד גם על סתימה בצינור המרה המשותף או אי ‏ספיקת לבלב)‏
  • כאב בטן
  • צריבה/שריפה/בעירה בחלל הפה ודלקת בלשון‎ ‎‏ – סימני חסר של ויטמיני ‏B ‎‏ מסוימים. ‏
  • רמות נמוכות של ויטמינים (כדוגמת ‏B12‎‏) ומינרלים (כדוגמת ברזל) ‏

מחלות

עיכול לקוי יכול לגרום גם למחלות במערכות אחרות בגוף ולא רק במערכת העיכול; עיכול לקוי ‏משאיר מולקולות גדולות שלא התפרקו וכן רעלנים, אשר פוגעים בהגנה של מוקוזת המעי ומגבירים ‏את החדירות שלה. מאקרומולקולות ורעלנים אלה מצליחים לחדור לזרם הדם וגורמים להיווצרות של ‏קומפלקסים חיסוניים הקשורים למחלות שבבסיסן דלקת, אלרגיה ומחלות אוטואימוניות. ‏

כיצד טיפול נטורופתי יכול לסייע בעיכול לקוי ובספיגה לקויה? ‏

תזונה היפואלרגנית

אשר מורידה את הסבירות לתגובתיות ורגישות במערכת העיכול. תזונה שכזו אינה ‏מכילה כמויות גדולות (אם בכלל) של מזונות אלרגניים כדוגמת חיטה, מוצרי חלב ועוד. ‏
בנוסף, חשוב לסייע בהפחתת או העלאת רמת החומציות בקיבה – לפי הצורך. ‏
בטיפול הנטורופתיה בהיפרכלורידריה (רמות גבוהות של חומציות בקיבה) אני ממליצה על הורדת מזונות אשר ‏גורמים לחומציות יתר בקיבה, כדוגמת לימון, עגבניות ועוד. ואילו בטיפול הנטורופתי בהיפוכלורידריה, המטרה ‏תהיה להעלות את רמת החומציות בקיבה, למשל ע"י צריכה קבועה של לימון ועלים ירוקים ומרירים. ‏

פרוביוטיקה

ישנן שלוש דרכים עיקריות להשגת פרוביוטיקה:‏

  • מזון מותסס המכיל פרוביוטיקה, כגון יוגורט פרוביוטי, קפיר, ירקות כבושים, מיסו וכד'. ‏
  • ‏תוספי תזונה ‏
  • תזונה עתירת סיבים תזונתיים, המשמשים כדלק לשגשוג חיידקים פרוביוטיים במעי.

יש לקחת בחשבון אפשרות בה תופעות כמו גזים ונפיחות יוחמרו עם הוספת הנ"ל, מאחר וגם בתהליך השגשוג ‏נוצרים גזים, אולם כאן התופעה מעידה על מהלך חיובי ותקין במערכת העיכול; מערכת העיכול אמורה לעבור ‏תקופת הסתגלות (יכולה לנוע בין מספר ימים לחודש ואף יותר), אשר בסופה תופעות אלו אמורות לחלוף. ‏

שיפור המערך האנזימתי

ניתן לשפר את המערך האנזימתי במספר דרכים:

  • ‏תזונה עשירה באנזימים, כדוגמת נבטוטים, נבטים ופירות מסוימים כדוגמת פפאיה. ‏
  • ‏הפרדה של מזונות, ששילובם (למשל, חלבון + פחמימה) יכול להצריך פעילות אנזימתית רחבה. ‏
  • ‏אכילת ארוחות קטנות ולעיסה טובה של המזון.‏
  • ‏תוספי תזונה המכילים אנזימי עיכול – ניתן להיעזר בהם במקרה הצורך, אך לא מומלץ להשתמש בהם ‏על בסיס קבוע ולאורך זמן, מאחר ואינם פותרים את הבעיה מהשורש. כמו כן, אינם מומלצים למי ‏שנוטל תרופות בעלות אפקט נוגד-קרישה, או בסמוך לניתוחים. ‏

הפחתת סטרס

יכולה להשפיע לטובה על תפקוד מערכת העיכול; לשנות משמעותית את סביבת החיידקים ‏‏(להגביר השרדות של חיידקים מועילים כדוגמת לקטובצילוס, ולהפחית חיידקים פתוגנים) ולהגביר את חדירות ‏המעי. ‏

לסיכום, בעיות עיכול כמו גזים ונפיחות בבטן עשויות למנבוע ממקורות שונים; בטיפול הנטורופתי אני שמה דגש על ‏תשאול מקיף שמטרתו זיהוי שורש הבעיה וטיפול בה באמצעים טבעיים כמו: תזונה בריאה, תוספי תזונה ‏וצמחי מרפא. ‏לפרטים נוספים ולקביעת תור, צרו קשר כאן.

References

‎1. Pizzorno J. Murray M. Textbook of natural medicine. s.l. : Livingstone, 2006.‎
‎2. TC, Martinsen. Gastric juice: a barrier against infectious diseases. Basic Clin Pharmacol Toxicol. Feb ‎‎2005, Vol. 96, 2, p. 93.‎
‎3. JOACHIM LABENZ, PETER MALFERTHEINER . Helicobacter pylori in gastro-oesophageal reflux ‎disease: causal agent, independent or protective factor? . Gut. 1997, Vol. 41, pp. 277-280.‎
‎4. Lutgendorff F, Akkermans LM, Soderholm JD. The role of microbiota and probiotics in stress-induced ‎gastro-intestinal ‎damage‎. Current Molecular Medicine. Jun 2008, Vol. 8, 4, pp. 282-98.‎

איך רפואה סינית מקלה על מעי רגיש?